Des infirmières au cœur du processus de réhabilitation psychosociale

C’est un concept de soin qui s’intègre dans celui, plus large, de rétablissement. La réhabilitation psycho-sociale suppose d’accompagner les personnes qui souffrent de troubles psychiques à construire le quotidien, les projets – professionnels, familiaux… (voir encadré) – qu’ils estiment le plus en adéquation avec leurs aspirations. À atteindre, finalement, un équilibre de vie satisfaisant qui incorpore handicaps et troubles et leur permet de vivre bien avec.

Dans le sud des Yvelines, l’approche est notamment portée par l’EMRéhab – pour Équipe mobile de réhabilitation psycho-sociale. La plateforme, adossée aux centres hospitaliers de Versailles et de Plaisir, fait partie d’une quinzaine structures à la mission identique dont le développement est soutenu par l’Agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France, chacune organisant et coordonnant son offre de soins au plus près des personnes. Soit directement à domicile, mais pas que. «On peut intervenir partout où la personne le souhaite. Mi-novembre 2025, je suis intervenue en plein milieu du parc du château de Versailles, par exemple. On peut aussi venir dans un café, on s’adapte vraiment aux besoins des personnes», s’amuse ainsi Katell Le Maître, infirmière spécialisée en santé mentale et «case manager» chargée du partenariat au sein de la plateforme. L’équipe prend ainsi en charge des patients de 16 ans et plus qui souffrent de difficultés psychiques, notamment schizophrénie et troubles bipolaires, ou d’un du trouble du spectre autistique, et qui bénéficient par ailleurs d’un suivi de soins courants, en centre médico-psychologique (CMP) ou par un psychiatre libéral. Deux seules conditions s’imposent pour faire appel à la plateforme : ne pas présenter de déficience intellectuelle et être dans une période de stabilité clinique. «Parce que, pour mener un projet, il faut être stabilisé.»

Un décloisonnement des soins

EMRéhab fonctionne ainsi grâce à une équipe pluridisciplinaire, qui mêle une neuropsychologue, deux médecins psychiatres, un travailleur social, une secrétaire. Et trois infirmières, liste Katell Le Maître, qui y exerce elle-même à mi-temps. Les patients lui sont, pour l’instant du moins, essentiellement envoyés par les psychiatres de ville car «ils travaillent seuls, et proposer ces soins spécifiques est très chronophage.» Ces soins, justement, se répartissent en deux catégories. Il y a d’abord ceux, psychiatriques, qui vont les aider à vivre avec leurs troubles, voire à développer de nouvelles compétences sociales : remédiation cognitive, habilités sociales… «Ce sont des soins qui sont proposés dans les 7 hôpitaux de jour du territoire de Sud Yvelines. Donc on a décloisonné les soins psychiatriques dans ces établissements.» Cette prise en charge s’appuie notamment sur l’organisation d’ateliers collectifs, tel celui «Accept voices» (voir encadré), au sein de ces derniers co-organisés par leurs soignants et par ceux de l’équipe mobile. La démarche, en plus de soutenir les patients, permet parallèlement aux professionnels de santé «d’impulser des soins nouveaux, d’être rassurés dans leur pratique et de faire vivre les groupes.»

«Nous ne nous substituons pas au rôle fondamental des CMP, c’est-à-dire la prescription, la gestion de crise», prévient-elle toutefois.

Les infirmières au cœur de la construction du projet de vie 

Et à côté de cette prise en charge thérapeutique, l’EMRéhab remplit une seconde mission, entièrement dévolue, celle-ci, aux infirmières : le fameux «case management». Elle consiste ainsi à «accompagner les patients dans leur projet» de vie ou professionnel, les professionnelles de santé étant «un peu leurs référentes de parcours», relate Katell Le Maître. L’accompagnement débute par «une évaluation fonctionnelle» dont se chargent les 3 infirmières. «Il y a une évaluation médicale, neuropsychologique si besoin, et sociale.» Les soignantes utilisent deux outils, qui ont été élaborés pour être mobilisés spécifiquement dans une approche de réhabilitation psychosociale : ELADEB et l’AERES. Le premier - les Échelles Lausannoises d’Auto-Evaluation des Difficultés Et des Besoins – permet de mesurer de manière subjective les difficultés et le besoin d’aide de chaque patient grâce à une activité de tri de cartes effectuée par la personne évaluée. Le but est de dresser rapidement son profil de difficultés sociales et d’identifier les domaines où elle estime avoir besoin d’aide. Le second – l’Auto-évaluation des Ressources - repose sur la même activité, mais pour cibler cette fois les ressources dont dispose déjà la personne concernée et celles qu’elle juge utile d’acquérir pour contribuer à son rétablissement.

Il s’agit donc d’une auto-évaluation réalisée par le patient. «Si moi soignante, je vois arriver une personne avec un projet d’insertion professionnelle, que je vois qu’il y a une problématique d’hygiène mais qu’elle-même me dit qu’elle n’en a pas, je ne vais pas l’embêter avec ça. Si elle ne souhaite par le travailler, je ne le travaillerai pas», donne-t-elle en exemple.

Le réseau de partenaires, un élément essentiel de la prise en charge

Une fois cette étape achevée, les infirmières «case manager» mobilisent l’ensemble des ressources à disposition, aussi bien celles des personnes concernées que du territoire, pour les aider à concrétiser leurs projets. «On s’appuie sur leurs qualités et leurs ressources propres, et également sur tout un panel de partenaires – du médico-social, de l’emploi…», poursuit Katell Le Maître. Les professionnelles de santé disposent pour cela d’une «boîte à outils», qui recense environ 70 structures ou services territoriaux.  «On y cherche avec l’usager le partenaire qui correspond le plus à ses besoins : la maison de quartier proche de chez lui, un éducateur en libéral, l’établissement ou service d’aide par le travail (ESAT)… et on l’accompagne jusqu’à l’aboutissement de son projet.»

L’infirmière s’y connaît d’ailleurs très bien, question partenaires. C’est elle en effet qui est chargée de développer et d’entretenir les réseaux avec eux. «Je suis également détachée de mon hôpital depuis 15 ans sur une mission territoriale. Donc je connais assez bien les partenaires médico-sociaux et sociaux du Sud Yvelines.» Et c’est essentiel. Car si l’équipe mobile est capable de remplir cette mission, c’est grâce à l’ensemble de ces partenaires. «Seuls, nous ne pourrions pas accompagner ainsi les personnes», tranche-t-elle.

Il faut savoir oser, prendre des risques pour que les personnes atteignent un niveau de vie qui soit plus que satisfaisant.

Souvent, "c'est la première fois que quelqu'un les écoute"

Pour les patients, la présence et le soutien de ces infirmières «case manager» est plus que bénéfique, et pas uniquement parce qu’elles leur permettent de matérialiser leurs aspirations personnelles et/ou professionnelles. C’est aussi leur posture d’écoute qu’ils saluent quand, souvent, ni l’entourage ni le psychiatre ne croient suffisamment pour eux pour mener à bien leur projet. «Bien souvent, ils nous disent que c’est la première fois que quelqu’un les écoute, ou qu’on leur demande ce dont ils besoin ou quelles sont leurs qualités», témoigne Katell Le Maître. Parallèlement, les soignants eux-mêmes reconnaissent l’intérêt de ce changement de paradigme, qui laisse toute la place aux personnes concernées dans l’élaboration des projets de soin et de vie. «Nous sommes là pour porter l’espoir que, peu importe le projet qu’ils souhaitent lancer, ça a le mérite d’être tenté. Il faut savoir oser, prendre des risques pour que les personnes atteignent un niveau de vie qui soit plus que satisfaisant. Tout ne passe pas par le traitement ; il n’y a pas que la maladie.»